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民事起诉状(损害赔偿)

发布时间:2016-08-19 16:17:11


民事起诉状(损害赔偿)

 

原告×××,男(女),××××年××月××日出生,汉族,住深圳市×××区×××路×××号,邮编:××××××,电话:××××××××。

被告×××,男(女),××××年××月××日出生,汉族,住深圳市×××区×××路×××号,邮编:××××××,电话:××××××××。

 

诉讼请求:

一、要求被告赔偿医药费人民币××元,误工费人民币××元,护理费人民币××元,营养费人民币××元,车费人民币××元及物品破损费人民币××元,共计人民币××××元。

二、诉讼费由被告负担。

 

事实与理由:

××××年××月××日,原告与被告发生争吵,被告将原告打伤,致原告XX处骨折,用去医药费××元,误工费××元,护理费××元,营养费××元,物品损失费××元,共计人民币×××元。虽经过警署调解,双方未能达成一致协议。特诉请法院支持原告的诉讼请求。

    此呈

南山区人民法院

 

 

起诉人:(签名)

        

 

应提供的证据:原告身份证复印件,被告户籍资料,验伤单,医药费收据,病史资料,误工证明,护理费的依据,车票,物品发票(原件、复件)、材料清单、证据目录、送达地址确认书。

注意:诉状及证据材料一式两份递交法院(被告为一个时递交以上材料两份,若被告为两个时递交以上材料三份,依次类推)

 

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